En la última década hemos observado una marcada aceptación de la laparoscopía para la realización de numerosos procedimientos quirúrgicos que previamente requerían de laparotomía u otros procedimientos invasivos. Esto llevó a que, en un principio, los cirujanos pediatras comenzaran a implementar la técnica en animales de experimentación para luego, mediante la supervisión y colaboración de cirujanos generales de adultos, se aplicara en niños ganando experiencia y entrenamiento.
Nuestro servicio ha estado realizando procedimientos laparoscópicos desde el año 1995 con un gran incremento de cirugías. Esto ha permitido al Servicio de Cirugía ganar experiencia y capacidad suficientes para iniciar un programa de formación en cirugía laparoscópica infantil destinado a residentes en cirugía pediátrica.
Ante el avance de este nuevo procedimiento, los hospitales del mundo han adoptado métodos de entrenamiento para la acreditación de cirujanos brindando seguridad, efectividad y calidad en su utilización.
Para lograr una curva de aprendizaje adecuada se requiere de un entrenamiento sistemático y progresivo, incorporando los conocimientos desde los más simples a los más complejos, simplificando el proceso de aprendizaje y aprovechando los años de experiencia acumulados en el Servicio.
Para ello SAGES (Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons) a diseñado un esquema de niveles según cantidad y tipo de procedimientos realizados:
Nivel primario: Menos de 30 casos
Nivel intermedio: Más de 30 casos 3 o más tipos de operaciones. Cada una no debe ser superior a 11 casos
Nivel avanzado: Más de 50 casos 3 o más tipos de operaciones. Cada una no debe ser superior a 18 casos
Programa de formación
El aprendizaje deberá comenzar con el conocimiento del instrumental y sus diferentes componentes, para ser utilizados en modelos inanimados simulados adquiriendo destreza, coordinación y familiarización con la visión bidimensional laparoscópica.
Es también importante el conocimiento de fundamentos teóricos en lo que respecta a indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones de los procedimientos laparoscópicos.
Aquellos cirujanos que comiencen con este nuevo procedimiento deberán poseer supervisión inicial hasta que su competencia sea demostrada.
Esto brindará la posibilidad de obtener experiencia técnica en el manejo laparoscópico de patologias como: colelitiasis, reflujo gastroesofágico, testículos no palpables, varicocele, quiste de ovario, abdomen agudo, hernia diafragmática, apendicitis, nefrectomía y otras.
Además, el interesado participará activamente en la evaluación de resultados de técnicas laparoscópicas y en trabajos científicos, a la vez que estará en permanente contacto con el resto de las actividades quirúrgicas convencionales del servicio.
Pasos a seguir:
1) Conocimiento del instrumental y sus diferentes componentes.
2) Entrenamiento básico inicial: Se realizará un entrenamiento inicial de procedimientos básicos como, familiarización de la visión endoscópica, coordinación de los movimientos manuales, disección, suturas y nudos en modelos inanimados simulados mientras intervendrá como ayudante en las cirugías en pacientes. La duración de este entrenamiento inicial, antes de comenzar con la aplicación de la técnica en pacientes, dependerá de la evaluación previa, pero no debería ser menor a 10 hs. de práctica.
3) Trabajará activamente en la recolección de datos clínicos de pacientes, análisis y presentación en revista de sala.
4) A medida que el cirujano gane experiencia y posea un adecuado número de ayudantías en pacientes, comenzará a realizar procedimientos mínimos para ir avanzando hacia los más complejos.
Para una mayor practicidad hemos subdividido las patologías según el grado de dificultad:
GRADO I
TNP (laparoscopia diagnóstica)
Varicocele
simples (Diverticulo de Meckel,
quiste de duplicación intestinal, etc)
Los bases para el diseño del progarama fueron extraidas de SAGES guideline. Sobre este programa se realizaron modificaciones tendientes a adaptarlo a nuestro Servicio y a la cirugía pediátrica.
Bibliografía: Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons. Framework for post-residency surgical education and training. Committee on Credentialing. Publicado en SURGICAL ENDOSCOPY 8:9 (SEPT/94) P.1137-1142 .
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GENERALIDADES
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El principal objetivo de la videolaparoscopía es la reducción del estres fisiológico, la morbilidad, la estadía hospitalaria y brindar un mejor resultado cosmético.
Una cuidadosa planificación técnica sumada a las modificaciones de los equipos han permitido a la laparoscopía la posibilidad de ser aplicada a pacientes de cualquier edad y tamaño, incluso en fetos. A pesar de esto no todos los niños son candidatos a la laparoscopía.
Contraindicaciones generales:
- Coagulopatias que puedan poner en riesgo de hemorragia en los sitios de inserción de los trocares..
- Celulitis o abscesos de pared en los sitios de inserción de los trocares
- Compromiso cardiorespiratorio severo, por los cambios cardiopulmonares y hemodinámicos asociados con la absorción de CO2, elevación de los diafragmas y disminución del retorno venoso.
- Grandes masas abdominales o ileo masivo que impida una buena visualización de la cavidad.
- Contraindicaciones propias de cada patología como plastrón apendicular, multiples cirugías previas, etc, que puden considerarse en algunos casos relativas.
Precauciones:
- Administrar dieta líquida el día anterior a la cirugía previo al ayuno correspondiente para evitar la distensión intestinal.
- Descompresión del estómago y vejiga para prevenir la punción inadvertida o mejorar la visualización del campo operatorio.
- Presión intraabdominal adecuada: la presión máxima para los niños no ha sido establecida con certeza, pero publicaciones recientes indican que los limites de máxima presión serían iguales a la edad del paciente, es decir que un adolescente de 15 años de edad puede tolerar una presión de 15mmHg sin inconvenientes. En los neonatos y lactantes, presiones de 6 a 8mmHg. son suficientes para obtener una buena expansión de la cavidad. En la mayoría de los pacientes se utiliza 10mmHg.
- Al realizar el neumoperitoneo con CO2, el niño se encuentra en riesgo de potenciales problemas como los inherentes al aumento de presión intraabdominal (elevación de diafragmas y disminución del retorno venoso), embolia gaseosa (el CO2 es un gas de rápida absorción en caso de émbolos) o absorción incrementada de CO2 e hipercapnia.
- Hipercapnia: produce hipertensión y aumenta la producción de catecolaminas en proporción directa con los niveles de PCO2 con su consiguiente repercusión cardiovascular. En general, niveles de 40mmHg son bien tolerados por el paciente.
- Los niños pequeños incrementan más rápidamente los niveles de PCO2 que los pacientes mayores.
- En los neonatos se debe realizar el neumoperitoneo en forma lenta ya que la rápida insuflación con CO2 frio puede producir hipotermia.
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Definición
Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar.
Coledocolitiasis: presencia de cálculos en el colédoco.
Diagnóstico
Formas de presentación clínica.
La mayoría de los pacientes son operados en forma electiva (80%), y el resto presenta alguna de las complicaciones de la colelitiasis, requiriendo internación previa a la cirugía. Por lo tanto, para una mayor practicidad en el manejo clínico-quirúrgico de esta patología podemos subdividirla de las siguientes formas:
1) Hallazgo casual: exámenes prequirúrgicos y cirugía electiva.
2) Cólico biliar sin signos de inflamación: internación si no responde con analgesia VO, esperar resolución del cuadro y se programará cirugía.
3) Colecistitis (sin dilatación del colédoco ni coledocolitiasis): RG, VCL, analgesia y ATB, programar cirugía después de los 7 días de resuelto el cuadro.
4) Dolor, ictericia, aumento de amilasa y FA (sin dilatación del colédoco ni coledocolitiasis): RG, VCL, analgesia y control de curva de Amilasemia y FAL, programar cirugía con laboratorio normal y paciente asintomático. Si persiste alteración de laboratorio realizar colangioresonancia (ver algoritmo).
5) Coledocolitiasis y pancreatitis: ATB, CPRE, extracción de cálculos, resuelta la pancreatitis (control de amilasemia) se programara la cirugía.
6) Dilatación de la vía biliar sin cálculo visible por Eco: seguir algoritmo de coledocolitiasis.
7) Coledocolitiasis: ATB y seguir algoritmo de coledocolitiasis.
ATB: Ampicilina 100 mg/Kg/día c/6 hs, Clindamicina 30 mg/Kg/día c/6 hs y Gentamicina 5 mg/Kg/día c/12 hs o Cefotaxima 100 mg/Kg/día c/6 hs y Metronidazol 15 mg/Kg/día c/8 hs por 7 días.
Estudios prequirúrgicos.
Se solicitara a todos los pacientes: Citológico completo, APP, KPTT, GOT, GPT, GGT, FAL, Amilasemia, BT, BD, BI, ECG y Ecografía el día previo de la cirugía.
Para enfermedades metabólicas: calcemia, fosfatemia, colesterol total, LDL, HDL, TGL y orina de 24 hs.
Diagnóstico por imágenes.
Colelitiasis: Ecografía.
Coledocolitiasis: Ver algoritmo
Indicaciones preoperatorias
Internación en SIP común el día previo a la cirugía, control de estudios prequirúrgico (laboratorio, ECG, ECO)
Ecografía el día previo de la cirugía.
Dieta líquida sin residuos y RG desde las 00:00 hs.
Profilaxis ATB una hora antes de la cirugía: Cefalosporina de 1º generación y Gentamicina, o Clindamicina y Gentamicina para los alérgicos a los beta lactámicos.
Vía de Abordaje
Colecistectomía videolaparoscópica o convencional si existe alguna contraindicación para la anterior.
Colecistectomía videolaparoscópica
Condiciones Técnicas.
Instrumental:
Dos trocares de 10 mm y dos de 5 mm.
Optica de 10 mm de 0º, cable para fuente de luz, manguera para insuflar gas, adaptador de 5 mm, hook, 2 grasper, aspirador irrigador, clipadora de 10mm, tijera, bipolar de 5 mm y pinza Babcock de 10 mm.
Posición del Paciente:
Decúbito dorsal con los miembros inferiores separados, una vez ubicados los trocares se lateralizara hacia la izquierda y en posición de Fowler.
Colocar SNG para descomprimir estómago.
Posición del Equipo:
Monitor a la cabecera y la derecha del paciente
El Cirujano entre las piernas, el Primer ayudante a la izquierda y el Segundo ayudante a la derecha del paciente.
Instrumentador a la izquierda y a los pies del paciente
Ubicación de los Trocares:
10 mm infraumbilical (óptica de 10 mm de 0º, pinza Babcock para extraer vesícula, mano izquierda ayudante)
10 mm flanco izquierdo, LMA (adaptador de 5 mm, hook, clipadora 10mm, tijera, cánula de aspiración y lavado, bipolar, grasper 5mm, mano derecha del cirujano)
5 mm flanco derecho en LAA (grasper)
5 mm epigastrio en línea media
Técnica Quirúrgica
Campo quirúrgico
Introducción de trocar umbilical de 10 mm con técnica de Hasson (cielo abierto), neumoperitoneo con CO2(entre 2-4 l y nunca mas de 15 mmHg para no comprometer el retorno venoso), flujo y volumen según tamaño y edad del paciente, observar la anatomía y la presencia de adherencias. Trocar de 5 mm epigástrico, trocar de 10 mm flanco izquierdo y trocar de 5 mm flanco derecho.
Exposición del hilio hepático: con pinza cocodrilo, tomar el fondo vesicular y traccionar hacia el hombro derecho del paciente
Denudamiento del peritoneo: con grasper se tracciona el infundíbulo hacia la derecha del paciente, se realiza apertura del peritoneo en la interfase de la vesícula y la grasa periportal, mediante movimientos de pedunculación se expone el conducto cístico, la arteria cística y el ganglio de Mascagni (elementos del triangulo de Calot).
Control del Conducto Cístico y de la Arteria Cística: identificados estos elementos se colocaran tres clips de 10 mm, dos proximales y uno distal sobre el cístico, antes de la sección con tijera se debe observar la correcta posición de los clips y esta se hará bajo visión directa, de no ser necesario la arteria no se clipará. Ante un conducto cístico ancho se realizara punto interno por transfixión y ligadura con nudo extracorpóreo.
Resección de la Vesícula biliar: tracción desde el bacinete y liberación del lecho hepático con hook, atendiendo a la hemostasia y la presencia de canalículos accesorios de Luschka, de estar presente se deberá clipar. De haber dudas anatómicas se realizara CIO.
Extracción de la vesícula: se desplaza la óptica al trocar de 10 mm del flanco izquierdo y por trocar umbilical, bajo visión directa se la extrae con pinza de Babcock.
Extracción de trocares: bajo visión directa se los extra uno a uno, controlando la ausencia de sangrado activo y evacuando en su totalidad el neumoperitoneo, se cerrara el puerto umbilical con sutura reabsorvible (vicryl) y el resto solo piel con puntos de mononylon.
Indicaciones postoperatorias
Analgesia: Diclofenac 2 a 3 mg/Kg/dosis EV en postoperatorio inmediato y luego 0,08 mg/Kg/h para 24 hs.
Tolerancia oral: a partir de las 6 hs, según evolución clínica y con líquidos claros.
Criterios de Alta
Paciente con dolor abdominal leve que responde a analgésicos orales, habiendo tolerado la alimentación y puede deambular. Habitualmente pueden ser dados de alta a las 24-48 hs de la cirugía y dentro de las 48-72 hs a los operados por vía convencional.
Complicaciones
Lesión de la vesícula
Ruptura de la vesícula con derrame de bilis: lavado, sin ATB.
Ruptura de la vesícula con derrame de cálculos: lavado y extracción, sin ATB.
Estenosis del colédoco por injuria de electrocoagulación o inflamatoria.
Lesion de la Via Biliar
Bibliografía
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· Maingot: Operaciones abdominales, Décima edición: Colecistectomía laparoscópica 1741-1751 vol II
CONDICIONES TÉCNICAS
TESTICULOS NO PALPABLES
TROCARES E INSTRUMENTAL
1 de 5mm (umbilical) --------------- óptica de 5mm de 0º o 30º
2 de 3mm (flanco izq. y/o dcho.) ---- 2 graspers 3 mm - 1 tijera 3 mm - 1 hook 3mm - 1 bipolar. 3mm
1 de 10mm (flanco) -----------------1 clipadora 10mm
UBICACIÓN DEL MONITOR
A los piés del paciente hacia el lado del testículo a trabajar
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal en Trendelemburg.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano del lado opuesto al testículo a explorar,
ayudante frente al cirujano. En caso de ser necesario
disecar el testículo el ayudante pasará del lado
del cirujano para sostener la cámara.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los piés del paciente del lado del cirujano.
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
Para observación: 5 mm infraumbilical (óptica 5mm de 30º o 0º)
Para trabajo: 3 mm flanco del lado del testículo a trabajar (grasper 3mm)
3 mm flanco contralateral al testículo a trabajar (grasper, tijera, hook, bipolar de 3mm)
En el caso de ser necesario el clipado del cordón espermático se utilizará un trocar de
10mm en el flanco contralateral al testículo a trabajar para el uso de la clipadora.
SIEMPRE HACER ORINAR AL PACIENTE ANTES DE LA CIRUGÍA, CASO CONTRARIO SE EVACUARÁ LA VEJIGA CON SONDA VESICAL (MANIOBRA DE CREDÉ).
COLECISTECTOMÌA
TROCARES E INSTRUMENTAL
2 de 10mm óptica 10mm 0º
2 de 5mm adaptador 5mm - 3 grasper - hook - aspirador irrigador - clipadora 10mm - tijera -bipolar 5mm - pinza Babcock 10mm
UBICACIÓN DEL MONITOR
A la cabecera hacia la derecha del paciente
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal con piernas abiertas,
posición de Fowler y rotación a la izq.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano entre las piernas, 1º ayudante a la izq. del paciente
y 2º ayudante a la dcha. del paciente.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los piés hacia la izq. del paciente.
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
10mm supraumbilical (óptica 10mm 0º y pinza Babcock para extracción de vesícula)
10mm flanco izq. (adaptador 5mm, hook, tijera, clipadora 10mm, bipolar 5mm, grasper 5mm)
5mm flanco dcho (grasper)
5mm epigastrio (grasper)
SIEMPRE COLOCAR SNG PARA DESCOMPRIMIR EL ESTÓMAGO.
TROCARES E INSTRUMENTAL
2 de 10mm óptica 10mm 0º o 30º
2 de 5mm retractor hepático o varilla
1 de 3mm adaptador 5mm - 3 grasper 5mm - 1 grasper 3mm - hook - tijera - portaagujas - aspirador irrigador - sutura ethicon o seda 3-0 (largo de hilo de 15cm) - cinta hilera - sonda de nelaton gruesa o bujía esofágica - bipolar 5mm
UBICACIÓN DEL MONITOR
A la cabera a la derecha del paciente.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal con piernas abiertas y posición de Fowler.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano entre las piernas, 1º ayudante a la izq. del paciente
y 2º ayudante a la dcha del paciente.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los piés a la izq. del paciente.
UBICACIÓN DE LOS TRÓCARES
10mm supraumbilical (óptica 10mm 0º o 30º)
10mm flanco izq. (adaptador 5mm, hook, tijera, portaagujas,
clipadora, grasper, bipolar, aspiración)
5mm flanco dcho. (grasper)
5mm epigastrio (varilla o retractor hepático)
3mm entre trocar supraumbilical y flanco izq. (grasper para tracción de estómago y cinta hilera)
TORACOSCOPÍA
TORACOPORTS S INSTRUMENTAL
1 de 10mm o 5mm (según óptica) óptica 10mm o 5mm, 0º o 30º
2 de 5mm 2 grasper - mandril de trocar de 10mm - hook - toracoport de 5mm - tijera - bipolar - aspirador irrigador - aspirador coagulador - sonda multiperforada de pleuro.
UBICACIÓN DEL MONITOR
Lesión en torax izq. mediastino post: a la izq. del paciente
Lesión en torax izq. mediastino ant: a la dcha. del paciente
Lesión en torax dcho. mediastino post: a la dcha del paciente
Lesión en torax dcho mediastino ant: a la izq. del paciente.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Lesión en torax izq. mediastino post: decúbito prono lateral izq a 45º, torax elevado.
Lesión en torax izq. mediastino ant: decúbito supino lateral izq “ “
Lesión en torax dcho mediastino post: decúbito prono lateral dcho “ “
Lesión en torax dcho mediastino ant: decúbito supino lateral dcho “ “
Lesión en parenquima pulmonar: decúbito lateral del lado del pulmón afectado
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Si la lesión se encuentra en mediastino posterior, el cirujano se ubicará de frente al paciente y el ayudante al lado del cirujano hacia la cabecera o hacia los piés del paciente dependiendo si la lesión se encuentre inferior o superior respectivamente.
Si la lesión se encuentra en mediastino anterior, el cirujano se ubicará a la espalda del paciente y el ayudante al lado.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los piés del paciente al lado del cirujano.
UBICACIÓN DE LOS TORACOPORTS.
Toracoport para la cámara - lesión en mediastino post - linea axilar post - lesión en mediastino ant - linea axilar ant .
Los ports de trabajo se ubicarán de acuerdo al lugar de la lesión (superior, medio, inferior) a los lados, en triangulación con la cámara ligeramente por delante. El tamaño de los trócares variará de acuerdo al tamaño del paciente y al instrumental a utilizar.
SIEMPRE QUE SEA POSIBLE SE REALIZARÁ INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL SELECTIVA CON OCLUSIÓN DEL PULMÓN DEL HEMITORAX A TRABAJAR.
VARICOCELE
TROCARES E INSTRUMENTAL
1 de 5mm o 10mm óptica de 10mm o 5mm 0º o 30º
2 de 3mm - 2 graspers de 3mm - hook 3mm - tijera 3mm - bipolar 3mm
UBICACIÓN DEL MONITOR
A los piés del paciente hacia la izq.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal, Trendelemburg e inclinación hacia la dcha.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano a la dcha del paciente y ayudante del lado
del cirujano hacia la cabecera del paciente
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los pies del paciente hacia la dcha.
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
10mm o 5mm infraumbilical (óptica 10mm o 5mm, 0ºo 30º)
3mm flanco izq sobre linea umbilical (grasper 3mm)
3mm FID (grasper, hook, tijera, bipolar 3mm)
SIEMPRE HACER ORINAR AL PACIENTE ANTES DE
LA CIRUGÍA O EVACUAR LA VEJIGA CON SONDA VESICAL. -
QUISTE DE OVARIO
TROCARES E INSTRUMENTAL
1 de 10mm o5mm óptica 10mm o 5mm, 0º o 30º
2 de 5mm 2 graspers - hook - aspirador irrigador - aspirador coagulado - tijera
UBICACIÓN DEL MONITOR
A los piés del paciente hacia el lado de la lesión.
UBICACIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal y Trendelemburg.
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano del lado contralateral al ovario a explorar y ayudante del lado del cirujano hacia la cabecera del paciente.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los piés del paciente al lado del cirujano
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
10mm o 5mm infraumbilical (óptica 10mm o 5mm, 0º o 30º)
5mm flanco (grasper)
5mm flanco (hook, tijera, aspirador irrigador, aspirador coagulador, grasper)
HACER ORINAR A LA PACIENTE PREVIO A LA CIRUGÍA.
ESPLENECTOMÍA
TROCARES E INSTRUMENTAL
2 de 10mm óptica 10mm 0ºo 30º
2 de 5mm reductor de 5mm (opcional trocar de 12mm para stapler)
2 graspers - varilla separador - hook - clipadora 10mm - aspirador irrigador - aspirador coagulador - bipolar 5mm - tijera - bolsa para extracción - ubicación del equipo quirúrgico - Stapler (opcional)
UBICACIÓN DEL MONITOR
A la izq del paciente hacia la cabecera
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito lateral dcho con sobreelevación del flanco,
brazo extendido, inclinación de la camilla hacia la izq
para colocación de trocares y luego hacia la dcha para trabajo.
UBICACIÓN DE EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano frente al paciente y ayudante a la izq del cirujano.
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los pies del paciente del lado del cirujano.
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
10mm supraumbilical (óptica 10mm 0º o 30º)
10mm flanco izq. a la altura umbilical (grasper, hook,
tijera, bipolar, aspirador, clipadora 10mm)
5mm pararectal izq sobre el ombligo (grasper)
5mm epigastrio hacia la izq (varilla separadora).
SIEMPRE COLOCAR SNG PARA DESCOMPRIMIR EL ESTÓMAGO
HERNIA DIAFRAGMÁTICA (MORGAGNI)
TROCARES E INSTRUMENTAL LAPAROSCÓPICO
2 de 10mm ópica de 10 o 5mm 0º
1 de 5mm 2 grasper 5mm
1 de 3mm (opcional) 1 grasper 3mm - 1 varilla separadora 3mm - 1 tijera 5mm - 1 hook 5mm - 1 portaagujas 5mm - clipadora 10mm - malla de marlex - Ethibon 3-0 con ajuga RB1 (largo 15cm)
UBICACIÓN DEL MONITOR
En la cabecera del paciente a la derecha.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Decúbito dorsal, piernas separadas, camilla en Fowler
UBICACIÓN DEL EQUIPO QUIRÚRGICO
Cirujano entre las piernas, 1º ayudante a la izquierda del paciente y 2º a la derecha
UBICACIÓN DE LA INSTRUMENTADORA
A los pies del paciente, hacia la izquierda, al lado del 1º ayudante.
UBICACIÓN DE LOS TROCARES
10 o 5mm supraumbilical (óptica 10mm o 5mm)
10mm flanco izq. (reductor 5mm, tijera, hook, clipadora 10mm, grasper)
5mm flanco dcho. (grasper, tijera)
3mm opcional
COLOCAR SNG PARA DESCOMPRIMIR EL ESTÓMAGO
